11.30-12.15 - KANSERDE PALYATİF BAKIM  - Başkan: Prof. Dr. Fikri İçli
Kanserde Palyatif Bakım Konferans: Prof. Dr. Declan Walsh

13.30-14.40 - ANEMİ ve YORGUNLUK - Başkan: Prof. Dr. Necdet Üskent
Anemi ve Tedavisi Konferans: Prof. Dr. Cristopher Glaser
Transfüzyon Konferans: Doç. Dr. Sevil Bavbek

15.00-16.00 - NÜTRİSYON - Başkan: Prof. Dr. Faruk Aykan
Nütrisyon Konferans: Doç. Dr. Şeref Kömürcü
Mide Bulantısı ve Kusma Konferans: Doç. Dr. Şuayip Yalçın

16.00-17.00 - DESTEK TEDAVİSİNDE YENİLİKLER - Başkan: Prof. Dr. Erkan Topuz
Hücre Koruyucu Ajanlar Konferans: Prof. Dr. Haluk Onat
Osteoliz Konferans: Prof. Dr. Dilek Dinçol

17.00-18.00 - Tartışma ve kapanış


Program Detayları:

Oturum Başkanı	başa dön

Prof. Dr. Süheyla Serdengeçti
1947 yılında İstanbul'da doğan Dr. Süheyla Serdengeçti, tıp eğitimini 1971 yılında ve İç Hastalıkları ihtisasını 1976 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde tamamlamıştır. 1978 yılında İngiltere Southampton Üniversitesi İmmünoloji Departmanı'nda araştırma görevlisi olarak çalışan Dr. Serdengeçti, 1981 yılında Doçent, 1986 yılında Medikal Onkoloji yan dal uzmanlığı, 1988 yılında Profesör ünvanlarını almıştır. Evli ve bir çocuk annesi olan Dr. Serdengeçti, halen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Bilim Dalı Başkanı olarak görev yapmaktadır.
 

Kanser Ağrısında Yeni Yaklaşımlar	başa dön

Prof. Dr. Declan Walsh
1947 yılında İrlanda'da doğan Dr. T. Declan Walsh, tıp eğitimini 1971'de Dublin Üniversitesi'nde tamamladıktan sonra eğitimine İngiltere'deki New Castle Üniversitesi'nde devam etmiştir. 1978 yılında İç Hastalıkları Uzmanlığı sertifikasını almış ve 1984 yılına kadar Londra'da Klinik Farmakoloji dalında çalışmıştır. 1984 yılında ABD'de Memorial Sloan Kettering Cancer Center'da Onkoloji/Farmakoloji konusunda araştırmalarına başlayan Dr. Walsh, 1986 yılında İç Hastalıkları ve 1987 yılında Medikal Onkoloji branşlarında US Board sertifikalarını almıştır. 1987 yılında Cleveland Clinic Kanser Merkezi'nin yeni Palyatif Tedavi Programı'nın ilk direktörü olarak görevlendirilmiş ve Ekim 1991'de bu program Dünya Sağlık Örgütü'nün ulusal ve uluslararası demonstrasyon projesi olarak şekillendirilmiştir. Dr. Walsh 1996 yılında Cleveland Clinic'te kurulan Palyatif Tıp Kürsüsü'nün ilk başkanı olmuştur. Avrupa Palyatif Tedavi Derneği ve Amerikan Bakımevi ve Palyatif Tıp Akademisi'nin kurucu üyeleri arasında bulunan Dr. Walsh, 1999 yılında İç Hastalıkları Profesörü olmuştur. 2000 yılında Cleveland Clinic Evde Tedavi Ünitesi'nin Yürütme Bölümü Şefliği görevine getirilen Dr. Walsh, Çokuluslu Kanserde Destek Tedavi Derneği ile Amerikan Bakımevi ve Palyatif Tıp Akademisi Yönetim Kurulu üyesidir. 100'ün üzerindeki ulusal ve uluslararası konferansa konuşmacı olarak davet edilen Dr. Walsh, ilerlemiş kanser hastalığında sık rastlanan klinik sendromlar ve semptom kontrolünün klinik farmakolojisi alanlarında araştırmalar yapmıştır; 113 yayını, 3 kitabı bulunmaktadır ve 31 kitaba yazar olarak katkıda bulunmuştur. Halen Cleveland Clinic Taussing Cancer Center'ın Hematoloji/Medikal Onkoloji Bölümü'ndeki Harry R. Horvitz Palyatif Tıp Merkezi'nde görev yapmakta olan Dr. Walsh, evli ve üç çocuk babasıdır.

Ağrının değerlendirilmesi ve tedavisi alanındaki modern teknikler sayesinde, bugün kanser ağrısının kontrolü hakkında iyimser olmak mümkündür. Kanser ağrısının değerlendirilmesi için ağrının yer(ler)i, fizyopatolojisi ve şiddeti ile ilgili bilgi alınmalı ve analjezik yanıt ölçülmelidir. Breakthrough ve incident ağrı gibi sık rastlanan ağrı biçimlerine doğru tanı konulması şarttır. Analjezik kullanımının prensipleri iyi tanımlanmıştır. Güvenli analjezik titrasyonunda rescue doz kavramı ve breakthrough/incident ağrının tedavisi anahtar konulardır. Opioid dozunun kişiye göre ayarlanması önemlidir ve bu işlem bir kaç doz stratejisi ile kolaylaştırılmıştır. Spesifik bir opioidin seçilmesi çoğunlukla doğru dozu bulmak kadar önemli değildir, çünkü sık olarak reçete edilen ilaçların yan etkileri birbirine benzemektedir. Sık rastlanan yan etkilerin öngörülmesi ve tedavi edilmesi terapötik indeksi artırmaktadır. Özellikle oral uygulama olanağının kaybedilmesinden sonra, alternatif uygulama yolları önem kazanmaktadır. Opioidlerle ilgili yanlış bilgilere sık rastlanmaktadır ve hastanın ve ailesinin eğitilmesi son derece önemlidir. Başarılı ağrı kontrolü için adjuvan analjeziklerin kullanılması gereklidir, fakat endikasyonlar, kullanım ve yan etkileri konusunda opioidlerle aralarında önemli farklar bulunmaktadır. Mükemmel ağrı kontrolü, işini iyi yapan bir klinik onkoloğun temel mesleki ve insani yükümlülüğüdür.

Fentanil
Fentanil meperidine benzeyen güçlü bir liposolubl mü-agonisti opioiddir. Müköz membranlardan (transbukkal) ve ciltten (transdermal) emilebilmektedir.

Transdermal fentanil
Transdermal yolla verildiğinde, 12 saat içinde minimum etkin plazma düzeylerine ulaşır, kararlı duruma ulaşması ise 24 saat ya da daha fazla sürer. Şiddetli ağrıda ilk doz titrasyonu yapılırken transdermal fentanil kullanılmamalıdır, çünkü kararlı plazma seviyelerine ulaşması 2 güne kadar uzayabilir ve analjezik etki için plazmada minimum etkin düzeye ulaşması da yaklaşık olarak 1 gün sürer. En iyi yol, stabil bir morfin dozunu fentanil eşdeğerine çevirmektir. Bu sırada, hafif morfin yoksunluğu belirtileri gözlenebilir. Uygulama 72 saat için hazırlanmıştır, fakat bazı hastalarda son 24 saatte doz sonu yetersizliği görülmesi nedeniyle flasterlerin 48 saat arayla değiştirilmesi gerekebilir. Flasterlerin kol ya da göğüs duvarı üzerindeki rotasyon alanlarında sağlıklı saçsız deri üzerine yerleştirilmesi ideal uygulama yoludur. Aynı anda birden fazla flaster kullanılabilir, bu durumda hata yapmaktan kaçınmak için hepsinin aynı anda değiştirilmesi gereklidir. Ateş ve lokal ısı artışı emilimi artırmaktadır. Fentanil subkutan olarak depo edilir, böylece flaster çıkarıldıktan sonra bile 24 saate varan bir süre boyunca dolaşıma önemli miktarda ilaç geçişi devam edebilir. Kısa etkili bir analjezikle uygun kurtarma dozlarına hala gerek vardır. Fentanil, ağrısı stabil olmayan ya da önceden tahmin edilemeyen değişiklikler gösteren hastalar için uygun değildir. Özellikle çocuklarda, tedavi uyumu az olan hastalarda ya da hastanın hekimi yanıltacağı endişesi olduğunda tercih edilmektedir. Morfinden daha az konstipasyon oluşturur, diğer advers etkileri benzerdir.

Bukkal fentanil
Oral transmukozal fentanil incident ve breakthrough ağrılar (alevlenmeler) için kullanım amacıyla geliştirilmiştir ve büyük umut vadetmektedir. Emilim ağızda kısmen müköz membranlardan gerçekleşmekte, gerisi de yutulduktan sonra olmaktadır.
 

Ağrı Tedavisinde Algoritma	başa dön

Prof. Dr. Serdar Erdine
1954 yılında doğan Dr. Serdar Erdine, tıp eğitimini 1978 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde ve uzmanlığını aynı üniversitenin İstanbul Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda tamamlamıştır. 1985 yılında Doçent, 1991 yılında Profesör ünvanını almıştır. 1985 yılında İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Ağrı Ünitesi'ni kurmuştur. bu ünite 1990 yılında ülkemizin ilk Algoloji Bilim Dalı olarak kabul edilmiştir. Halen Türk Algoloji Derneği ve Regional Anestezi Derneği'nin Başkanı, Avrupa Ağrı Teşkilatları Federasyonu Genel Sekreteri, Dünya Ağrı Enstitüsü Genel Teşkilatı Yönetim Kurulu Üyesi olarak görev yapan Dr. Erdine, Ağrı dergisinin editörüdür ve Pain Digest, Pain Practice Neuromodulation dergilerinin editörler kurulunda yer almaktadır. 4'ü İngilizce olmak üzere 19 kitabı ve 100'ün üzerinde yayını bulunan Dr. Erdine, halen İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı Başkanlığı'nı yürütmektedir.

Kanserde ağrı hastaların yaklaşık %75-80'inde karşılaşılan bir sorundur. Buna karşın özellikle algoloji bilim dalının gelişmesi, ağrılı hastalara yaklaşım konusunda DST'nin kampanyaları ve hekimleri arasında ağrıya karşı yaklaşımın daha bilinçli hale gelmesi ile önemli ölçüde çözülebilmektedir. Buna karşın hala hangi ağrılarda hangi yaklaşımların uygulanacağı konusunda tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Bu nedenle algoritmik yaklaşım daha da önem taşımaktadır.

Kanser ağrısına algoritmik yaklaşımda ilk basamak ağrının doğru değerlendirilmesidir. Ağrı eşittir analjezik kavramından uzaklaşarak ağrının kaynaklandığı yer, mekanizması, süresi, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler, daha önce uygulanan tedaviler ve sonuçları gibi ayrıntılı bir değerlendirme gerekmektedir. Bu noktada özellikle ağrının mekanizmasının belirlenmesi çok daha önemlidir.

Ağrılar mekanizmalarına göre nosiseptif, nöropatik, deaferentasyon, reaktif ve psikosomatik ağrılar olarak beş biçimde ele alınır. Ağrı mekanizmasının bilinmesi verilecek ilaçların belirlenmesinde önem taşır. Örneğin nosiseptif ağrılarda periferik ve merkezi etkili analjeziklerle ağrı kontrolu sağlanabilirken, postmastektomi ağrısı gibi deaferantasyon ağrısına örnek verilebilecek bir ağrıda sekonder analjezik olarak isimlendirdiğimiz trisiklik antidepresanların, trankilizanların daha ön plana çıkması gerekir.

Kanser ağrısında algoritmik yaklaşımda ikinci aşama DST'nin basamak sisteminin yukarıda sözü edilen ağrı mekanizmaları da gözönüne alınarak uygulanmasıdır. Üç basamaklı olarak düzenlenen ve etkinliği kontrollu çalışmalarla da belirlenen bu yöntem hastaların yaklaşık %80'inde başarılı sonuç vermektedir. Başlangıçta tüm kanserli hastalarda ağrı kontrolünün DST merdiven sistemine göre gidilerek sağlanması görüşü ağır basarken perkütan invazif yöntemlerin, intraspinal analjezinin gelişmesi ile yeni bir basamak eklenmesi zorunluluğu doğmuştur.

DST'yi kullanırken birinci basamakta NSAID ve sekonder analjezikler, ikinci basamakta zayıf etkili opioidler ve NSAID ile sekonder analjezikler üçüncü basamakta ise kuvvetli uzun salınımlı opioidlerin kullanılması gerekir. Bütün basamaklarda dikkat edilmesi gereken husus ağrı mekanizmasının değerlendirilmesi, yeni ağrı biçimlerinin dikkate alınması ve ona göre ilaç seçimidir.

Uzun salınımlı opioidler iki biçimde değerlendirilebilir: Oral ve Transdermal. DST tavsiyelerine göre uzun salınımlı oral preparatlar öncelik taşımaktadır. Ancak son zamanlardaki kontrollü çalışmalarda transdermal preparatların yan etki profilinin daha az olduğu gözlenmektedir ve yapılan maliyet çalışmalarında da yan etki profilinin daha az olması nedeniyle tercih edilmeleri söz konusu olabilir. Bu konuda randomize, kontrollü çalışmalara hala gereksinim duyulmaktadır.

Uzun salınımlı preparatları kullanırken sadece onlara bağlı kalınmaması, diğer analjeziklerin hastadaki ağrı mekanizmasını değerlendirerek birlikte verilmesi önkoşuldur. Aksi taktirde yeterli analjezi sağlanması mümkün olmamaktadır.

DST'nin üç basamaklı sisteminin yeterli olmadığı %10 kadar hastada ise son seçenek olarak perkütan invazif yöntemlerin kullanılması gündeme gelmektedir. Bu noktada yine hasta seçimi, hastanın yaşam süresi, ağrı mekanizması, hastanın çevresel özellikleri gibi etkenler önemli rol oynamaktadır. Perkütan invazif yöntemlerin de kullanılması ile kanser ağrısının %99 oranında kontrolü mümkün olmaktadır.
 

Kanser Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi	başa dön

Prof. Dr. Işık Aydınlı
1953 yılında Bursa'da doğan Dr. Işık Aydınlı, tıp eğitimini 1977'de İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde tamamladıktan sonra Würzburg Üniversitesi'nde Anesteziyoloji ihtisası yapmış ve 1985 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı'nda çalışmaya başlamıştır. Aynı yıl İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı'nda uzman olarak çalışmaya başlamış, 1988'de Doçent, 1996'da Profesör ünvanını almıştır. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği, Türk Algoloji Derneği, International Association for the Study of Pain (IASP) ve European Society of Regional Anesthesia (ESRA) üyesi olan Dr. Aydınlı, geçmiş dönemde başkanlığında da bulunduğu Regional Anestezi Derneği'nin kurucu üyeleri arasındadır. Dr. Aydınlı halen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ABD Ağrı Bilim Dalı Başkanı olarak görev yapmaktadır.

Ağrı, kanser hastasında, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen pek çok problemin içinde hastayı en fazla yıpratan sorunların başında gelmektedir. Ne yazıktır ki, kanser hastasında ağrının var olması hiç de seyrek değildir. Bu oran, hastalığın tanı aşamasında %28, aktif tedavi döneminde %50-70, ileri döneminde de %64-80'dir.1

Kanser hastasında ağrının kontrolsüz kalması, kanserin getirdiği genel hastalık haline ilaveten, ayrıca, hastanın fiziksel ve ruhsal olarak olumsuz etkilenmesine, sosyal iletişiminin ve yaşam kalitesinin bozularak bir kısır döngüye girmesine sebep olmaktadır. Bu negatif etkilenme sadece hasta ile sınırlı kalmamakta, hastanın yakın çevresini de kapsamaktadır.2

Tüm bu nedenler ile kanser ağrısının kontrolü, günümüzde etik bir zorunluluk olarak kabul edilmektedir. Ne var ki, yeterli düzeyde ağrı kontrolü gelişmiş ülkelerde bile hastaların %50'sinde yapılabilmektedir. Bu oran gelişmekte olan ülkelerde %10'a inmektedir.3 Yetersiz tedavinin bir çok nedeni arasında (hekimin opioid korkusu veya ağrı tedavisi hakkında eksik bilgisi, ekonomik nedenler) en önemlisi ve en sıklıkla yaşananı, ağrının hekim tarafından yeterli değerlendirilememesidir.1 Oysa kanser ağrılı hastaların %90-95'inde yeterli düzeyde ağrı kontrolü mümkündür.4

Kişiye özgü yapılması gereken ağrı kontrolünün, yeterli düzeyde olabilmesi için, sırası ile hastalığın, ağrının ve hastanın detayları ile değerlendirilmesi gerekir. İyi bir değerlendirme, tedavinin başarısını belirler. Değerlendirmenin eksiksiz olabilmesi, geçmiş ve aktüel anamnezin doğru alınması, gerekli ölçümlerin yapılması ve bunları tamamlayan sistemik fizik muayene (nörolojik muayene dahil) ve laboratuar-radyolojik tetkikler ile mümkündür.

Hastalık
Hastalığın evresi, lezyonun lokalizasyonu-yayılımı, ağrı ile uyumu, yol açtığı diğer semptomlar (bulantı, kusma, enfeksiyon vb), planlanan antikanser tedavi bilinmelidir.

Ağrı
Ağrının etyolojik nedeni, patofizyolojik kökeni (ağrı tipi), özellikleri (şiddeti, niteliği, seyri, lokalizasyonu, yayılımı azaltan-artıran faktörler), zamansal karakteri, mevcut kullanılan analjeziğin varlığı, kullanım doğruluğu ve etkinliği, yan etkileri belirlenmelidir. Ağrının Etyolojisi Kanserli hastada ağrı, etyolojik olarak tümöre bağlı (%60-90), tümörün tedavisine bağlı (%10-25), kronik tümör hastalığı ile ilgili (%5-20) ve tümör dışı nedenler (%3-10) olmak üzere dört ana grupta toplanır.5 Etyolojik nedenin belirlenmesi, klinik olarak büyük önem taşır. Tedaviye bağlı ağrı, çok daha yavaş ve orta şiddette seyreder. Tedavi döneminde yaşanıp bitebilir (mukozit) veya aylar sonra yavaş yavaş ortaya çıkabilir (postradyasyon fibrozu). Tedavi neticesi oluşan ağrının, tümöre veya nükse bağlı olarak yorumlanması yanılmasına düşülmesi, gereksiz girişimlere neden olur. Ancak genelde kanser hastasının ağrısının etyolojisinde birden fazla faktör rol oynamaktadır. Banning'in 200 hastada yaptığı çalışmada, hastaların sadece %37'sinde tek bir etyolojik faktör bulunmuştur, büyük çoğunluğunda ise, ağrının birden fazla etyolojik faktöre dayandığı görülmüştür.

Ağrının Patofizyolojik Kökeni (Tipi) ve Niteliği
Kanserli hastada ağrı sendromunun patofizyolojik kökenini organik ve psikolojik (idyopatik) olarak ayırmak uygun değildir. Psikolojik katılımı yadsımamakla beraber, genellikle kabul edilen, hastanın primer olarak idyopatik değil, organik kökenli ağrıya sahip olduğudur. Bu noktada organik ağrıya sekonder gelişen psikolojik katılımı, idyopatik ağrı ile karıştırmamak gerekir! 1

Organik ağrı nöropatik ve nosiseptif kökenli olabilir:

1) Nöropatik Ağrı: Periferik veya sentral afferent yolun, tümör ile infiltrasyonu veya kompresyonu ile oluşabildiği gibi (brakial-lumbal pleksopati v.b.), tümör tedavisinin (cerrahi-kemoterapi-radyoterapi) sonucu olarak da meydana gelebilir (posttorakotomi ağrısı, fantom ağrısı, periferik nöropati, fibrozis v.b.).

Devamlı veya paroksismal, yanıcı veya iğneler batar gibi tanımlanan nöropatik ağrının lokalizasyonu, hasarlı nöral dokunun inervasyon bölgesine uyar. Allodini ve çakıcı ağrı, bu tanımlamalara sıklıkla eşlik eder. Sensoriyal-motor-otonom fonksiyon bozukluklarının varlığı, ağrı tipini belirlemede tamamlayıcı bulgulardır. Genelde yüksek şiddette seyreden nöropatik ağrının kontrolü oldukça zordur.

Nöropatik ağrı karşımıza çeşitli alt tiplerde çıkabilir:
a) Deafferantasyon ağrısı (medulla spinalis tümörü, fantom, postherpatik nevralji)
b) Periferik nöropati (mono-polinöropatiler)
c) Kompleks rejyonel ağrı sendromu (CRPS) (RSD/Kozalji)

2) Nosiseptif ağrı: Somatik veya visseral nosiseptörlerin uyarılması ile meydana gelir.
a) Somatik nosiseptif ağrı: Kemik veya yumuşak dokunun tümör ile infiltrasyonu sonucu veya osteonekroz örneğinde olduğu gibi tümörün tedavisine bağlı olarak oluşabilir. İyi lokalize edilebilen, sızlama tarzında, bıçak gibi, keskin, zonklayıcı karakterde tarif edilir. Bu tip ağrı en sık tümörün kemik dokuyu infiltre etmesi ile oluşur. Hareketi, hatta kıpırdanmayı bile engelleyen bu ağrı, lezyon nerede ise o bölgeye lokalizedir. İleri ağrıya (somatik+nöropatik) dönüşebilir.

b) Visseral nosiseptif ağrı: Visseral yapıların tümör ile kompresyonu obstrüksiyonu sonucu visseral nosiseptörlerin aktivasyonu ile oluşur. Tümör solid bir organda ise sızlama tarzında ve keskin olarak, boşluklu bir organda ise diffüz, ezilen dokuya yansıyabilir (visserosomatik ağrı) ve karaciğer tümörünün diyafragmayı irite etmesi ile omuzda ağrının oluşması örneğinde olduğu gibi vissero-somatik karakterde olabilir.

Visseral ağrı intraperitoneal kemoterapi, abdominal radyoterapi gibi tedavilerden sonra da meydana gelebilir.

Ağrının Özellikleri

Şiddet: Hastanın ilk değerlendirilmesinde özenle belirlenmesi gereken en önemli ögedir. Hem hastanın ileri dönem değerlendirilmesinde, hem de ağrı tedavisinin etkinliğini anlamamızda anahtardır.

Ağrının organizmada işlenişinin doğası gereği, şiddetini belirleyen, salt doku hasarı değildir. Ağrılı uyaran, merkezi sinir sisteminde sensoryal olarak iletilirken aynı zamanda emosyonel olarak da (ızdırap çekme!) işlenmektedir. Bu iki işlenmenin bileşkesi, ağrının şiddetini belirler. Bu neden ile kişiye özgü ve subjektif bir his olan ağrının şiddetinin belirlenmesi hastanın kendisi tarafından yapılmalıdır. Gözlemcinin (hekim veya hasta yakını) tahmini yeterli ve doğru olmamaktır. Şiddet tayini için sözel (verbal rating scale-VRS) veya görsel skala (visual analog scale-VAS) veya sayısal (numeric analog scale-NS) skalalar kullanılmaktadır.

Nitelik: Ağrı, hastalar tarafından yanıcı, batıcı, zonklar gibi v.b. nitelemeler ile tanımlamaya çalışılır. Bu tanımlamalar çok kıymetlidir. Tüm dünya dillerinde aynı anlama gelen kelimelerdir. Ağrının patofizyolojik kökeni hakkında ipucu verir.

Lokalizasyon ve yayılım: Lezyonun yerinin ve patofizyolojik kökenin belirlenmesinde fayda sağlar. Ayrıca tedavi yönteminin seçiminde önem taşır.

Zamansal karakter: Kanser ağrısı akut, kronik veya her iki şekilde de karşımıza çıkabilir. Akut ağrı, tümöre veya metastazına bağlı olarak (metastatik fraktür, visseral organ obstrüksiyonu ve torsiyonu) meydana gelebildiği gibi, en sıklıkla tümörün tanı ve tedavisi sırasında (diyagnostik girişimler, postoperatif ağrı, mukozit, artralji) yaşanır. Hastalığın başlangıcında olabildiği gibi, ileri dönemde de görülebilir. Başlangıcı belirli, süresi sınırlı olan akut ağrı korku, sempatik hiperaktive, hipertansiyon, taşikardi v.b. reaksiyonlar ile seyreder. Ancak hasta ilave olarak başına gelen yeni durumdan pek hoşnut olmamakla beraber, bu yeni olaya karşı, dayanma-başarma-kurtulma-yenme isteği ön plandadır. Bu neden ile akut ağrının kontrolü, kolaydır.

; Uzun süre devam eden, şiddeti giderek artan, çoğu zaman tedaviye rağmen artış ve yayılım gösteren kronik ağrıda problem bu kadar basit değildir. Akut ağrının aksine kronik ağrıda depresyon, uykusuzluk, endişe, umutsuzluk, yılgınlık, sinirlilik, anoreksi ön plandadır. Temelde yatan kanser patolojisi nedeni ile oluşan kısır döngü, kronik kanser ağrılı hastanın nonmalign kronik ağrılı hastaya nazaran daha özel ele alınmasını gerekli kılar.

Kanser hastalarında ağrının bir diğer zamansal özelliği de gün içindeki gelip-geçici ani alevlenmelerdir (Breakthrough pain). Bu fenomen hiç de seyrek değildir. Kronik süregelen ağrısı ya da iyi kontrol altında olan hastaların üçte ikisinde görülmektedir.7 Ağrıdaki alevlenme durup dururken olabildiği gibi, hastanın aktivasyonu ile de (kıpırdanma, öksürme, yutma, miksiyon, defekasyon v.b.) yaşanabilir (Incident pain). Her iki durumda da, ani alevlenen ağrının kontrolü zordur.

HASTA
Sadece lezyon ve ağrı ile ilgilenmek yeterli değildir. Hastanın eğitimi, işi, ekonomik durumu öğrenilmeli, yakın ve sosyal çevresi ile ilişkileri, ailenin ve kendisinin tedaviye katılımı gözlenmelidir. Hastanın, hastalığından ve ağrısından fiziksel ve psikolojik olarak etkilenimi, olabilecek diğer semptomların varlığı (depresyon, korku, kızgınlık v.b.), günlük yaşam kalitesi (QLQ-Questionnaire) ve performansı (KS-Karnofsky Skalası) saptanmalıdır.4

Karmaşık yapıya sahip olan çok boyutlu kanser ağrısının analizinin ve hastanın değerlendirilmesinin sağlıklı yapılabilmesi, ancak multidisiplinler bir organizasyonda bilimler arasında kurulacak olan kooperasyon, kollaborasyon ve koordinasyon ile mümkündür.2 Bu iletişimin hastanın takibinde de sürdürülmesi gerekir.


Kaynaklar
1) Cherny N I, Portenoy RK: Cancer pain: priciples of assessment and syndromes. Texbook of Pain. P D Wall, R Melzack. Churchill Livingsstone, Edinburgh, 1017, 1999
2) Bonica J J: Cancer pain. The Management of Pain. Jea-Febriger, Philadelphia, 400-1990
3) Patt R B: Cancer pain. Lippncott Company. Philadelphia, 1993
4) Larbig W, Fallert B, Maddalena H: Tumorschmerz. Schattauer, Stuttgart, 3, 1999
5) Strumpf M: Krebsschmerz. Lehrbuch der Schmerztherapie. M Zenz, I Jurna. Wissenschaftliche verlagsgesellschaft, Stuttgart, 427, 1993
6) Banning A: Pain cuces in 200 patients refferred to a multydisciplinary cancer pain clinic. Pain 45: 45, 1991
7) Portenoy R K, Lesage P: Management of cancer pain. The Lancet, 353: 1695-1700, 1999